理賠是保險保障價值的重要體現，也是客戶感受保險服務的關鍵窗口。近期，《中國銀行保險報》記者梳理了60余家人身險公司2024年度理賠報告。數據顯示，多家保險公司全年理賠金額和案件數量呈增長趨勢，其中，中國人壽壽險、平安人壽、太保壽險等全年理賠金額超百億元；多數保險公司的獲賠率超99%，如幸福人壽、中宏保險、交銀人壽的獲賠率分別為99.96%、99.8%、99.78%。此外，重疾年輕化趨勢持續，醫療險賠付逐年增長，科技力量深度滲透各理賠環節，成為高效理賠幕后英雄。

中年群體重疾出險率較高

金融監管總局數據顯示，2024年，人身險公司賠付1.15萬億元，按可比口徑，比上一年增長39.4%。

對于大多數人身險企業，2024年理賠金額中占比最大的仍是重疾理賠。例如，平安人壽重疾賠付件數占全年理賠件數的比例僅為4.9%，賠付金額占比卻達49.4%；太保壽險52%的賠付源自重疾案件；陽光人壽、大都會人壽、中宏保險等重疾賠付金額均占六成以上。

從重疾賠付原因統計來看，惡性腫瘤依然堪稱健康“頭號殺手”。隨著醫療技術進步、癌癥篩查覆蓋面擴大以及居民防癌意識增強，我國惡性腫瘤5年生存率正穩步提升，早診早治與科學康復是關鍵。

從年齡分布來看，中年群體的重疾出險率居于高位，但保額普遍較低。例如，人保壽險客戶中，41歲-60歲群體出險占比62.63%，件均賠付6.34萬元；富德生命人壽客戶中，45歲-59歲群體出險占比57.33%，件均賠付9.2萬元。與癌癥等重大疾病的平均治療費用相比，重疾險保額仍有較大提升空間。

南開大學教授朱銘來表示，重疾險不單單用于負擔治療費用，更重要的是彌補個人和家庭因疾病造成的經濟損失，維持后續的護理費、康復費、營養費以及誤工費等非治療支出。

“在當前利率下行趨勢下，重疾險不能靠比拼投資回報率吸引客戶，而應大力科普重疾險的功能和意義。”朱銘來認為，未來的重疾險還有較大創新發展空間，保險公司需要提供更加全面和高效的服務，幫助家庭應對重疾造成的經濟風險。

值得一提的是，針對重疾賠付，多家險企推出“一日賠”等服務，如中國人壽壽險“重疾一日賠”全年賠付超24萬件、近110億元；光大永明人壽為728位客戶提供“疾時予”重疾一日付服務。

醫療險賠案件數逐年上漲

隨著人們健康意識的提高和醫療需求的多樣化，醫療保障已成為越來越多家庭的必選項。

2024年，醫療險仍是多數人身險公司賠付案件數占比最大的險種，且呈增長趨勢。中國人壽壽險在理賠報告中稱，醫療險賠案件數逐年上漲，2024年相較5年前增長超50%，其中各年齡段醫療險理賠均有所上升。平安人壽數據顯示，其全年醫療理賠485.7萬件，占總件數的92.8%，醫療賠付金額128億元，占總金額的30.5%。

理賠數據不僅展現了保險公司的賠付趨勢，更可以從側面反映客戶出險狀況的變化趨勢。在醫療賠付類別上，疾病賠付遠高于意外賠付，多家人身險公司2024年的疾病賠付占醫療賠付的比例超過85%。

具體到疾病原因，“呼吸道疾病” “心腦血管疾病”是兩個重要關鍵詞，分別顯著影響未成年人和老人的健康。中國人壽壽險報告顯示，對于4歲-12歲學齡兒童，醫療險最主要的出險原因為呼吸道疾病；對于60歲以上老年人，心腦血管等循環系統疾病出險率隨年齡增長逐年上升，90歲后其出險率已是惡性腫瘤的9倍。富德生命人壽和中意人壽同樣表示，對于18歲以下的未成年人和60歲以上人群，患病風險最高的疾病分別為呼吸道疾病和高血壓等心腦血管疾病。

多途徑提升理賠效率

面對不同種類理賠案件，人身險公司不斷優化理賠流程、提升服務質量。在2024年度理賠報告中，多家公司提及與醫院或醫療機構合作，提升理賠效率。

例如，人保壽險與超5000家醫療機構對接，開展快賠、直賠服務合作，全年一站式理賠結案412萬件、金額3.5億元，服務客戶人數約62萬。新華保險理賠數據直連服務廣泛覆蓋安徽、山東、福建、四川、江蘇等地672家醫院，自2024年12月11日起，新華保險個險理賠金實時支付限額提升至5萬元，近87%案件結案可即時到賬。

“與醫院合作提升理賠效率是行業發展趨勢，未來，理賠范圍和標準等問題仍需進一步明確。”朱銘來表示。

不少公司提供理賠預付服務。為減輕客戶經濟壓力，平安人壽“智能預賠”服務可實現賠款提前給付，全年共完成賠付5萬件、48億元。中國人壽壽險理賠預付服務為超5.8萬名客戶提前送去關愛。

此外，在人工智能等前沿技術不斷更新升級的背景下，人身險公司積極應用智能技術，優化理賠環節。

太保壽險理賠報告顯示，全年有超83萬件案件使用AI理賠審核決策；平安健康險AI智能輔助交單，理賠服務線上化率98.61%，在線交單一次通過率93.92%；構建AI自核引擎對接醫療數據，理賠時效優化26%。中信保誠人壽利用人工智能OCR、NLP、知識圖譜、規則引擎等技術賦能核保環節業務實踐，形成“在線智能醫務核保”“在線智能財務核保”“醫療核保機器人”三環節的整體核保流程。