繼《反保險欺詐指引》（以下簡稱《指引》）后，又一升級版反欺詐工作要求將出爐。4月11日，金融監管總局發布了《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）。除擬定了反欺詐的監管職責和相關行業組織反欺詐職責的分工，《征求意見稿》還提出了保險機構反欺詐的職責任務，從組織架構、內部控制、風險識別與處置、信息系統和數據管理等方面予以規范。

保險業反欺詐工作對于保護消費者權益、維護市場秩序、防范金融風險、提升行業形象以及推動行業創新都具有重要意義。在業內人士看來，保險公司等主體需以《征求意見稿》的發布為契機，高度重視反欺詐工作，不斷完善相關制度和技術手段，確保保險市場的健康發展。

險企要建體系、強內控

時隔六年，保險業反欺詐工作要求迎來“新版本”。

日前，金融監管總局起草了《征求意見稿》，現向社會公開征求意見。如果《征求意見稿》后續正式落地施行，監管擬將《指引》同時廢止。

保險欺詐，從何而來？根據《征求意見稿》，保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

《征求意見稿》從包括反欺詐監督管理、保險機構欺詐風險管理在內的多個方面提出全方位要求。

《征求意見稿》其中提出，保險機構應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制。在打造保險機構欺詐風險管理體系方面，《征求意見稿》擬定，需要包含的制度建設要素包括董事會、監事會（監事）或履行監事會職責的專業委員會、管理層的有效監督和管理；欺詐風險管理組織架構和流程設置等12項。

構筑一道反欺詐“防護墻”，掀起反欺詐新攻勢，離不開數字化的賦能。保險機構不僅應建立欺詐風險識別機制，《征求意見稿》還提出，保險機構應建立反欺詐風險管理信息系統或將現有信息系統嵌入相關功能，做好業務要素數據內部標準與行業標準銜接，確保欺詐風險管理相關數據的真實、完整、準確、規范。

對于如何加強內控，《征求意見稿》也給出了方向：保險機構應合理確定各項業務活動和管理活動的欺詐風險控制點，明確欺詐風險管理相關事項的審核部門和審批權限，強化承保端和理賠端風險信息核驗，提升理賠質效。

需要關注的是，如果違反相關規定，造成不良后果的，《征求意見稿》擬定由金融監管總局及其派出機構依據《中華人民共和國保險法》等法律法規采取監管措施或者予以行政處罰。

專精特新企業高質量發展促進工程執行主任袁帥認為，對于保險機構而言，如果《征求意見稿》后續落地施行，需要認真學習和落實相關要求，加強內部管理和外部合作，共同維護保險市場的健康穩定發展。

全員合作不可或缺

“反欺詐工作目標是建立‘監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同’四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。”《征求意見稿》對保險業反欺詐定了目標任務。

目標任務達成離不開重要的一環，即行業協作、各方協同。在反欺詐行業協作方面，《征求意見稿》提出，中國保險行業協會應在金融監管總局指導下發揮行業自律和協調推動作用；銀保信公司等應在金融監管總局及其派出機構指導下充分發揮大數據平臺集中管理優勢；地方保險行業協會和反欺詐組織應在派出機構指導下秉承“服務、溝通、協調、自律”的工作方針等。

具體而言，以探索建立地方反欺詐信息平臺為例，該平臺為轄內欺詐風險分析與預警提供信息數據支持，針對區域性欺詐線索組織開展聯合篩查、研判，配合公安機關打擊工作。

在打造嚴密防控網絡的同時，金融監管總局及其派出機構還需進一步加大反欺詐的合作打擊力度。比如，《征求意見稿》擬定，金融監管總局及其派出機構應加強與公安機關、人民檢察院執法聯動，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦；加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系。

對于保險反欺詐而言，多方聯手的重要性不言而喻。袁帥表示，通過加強行業內的溝通和合作，可以共同應對欺詐風險，提高整個行業的風險防范和化解能力。同時，各方協同還可以形成合力，對保險欺詐行為進行更有效的打擊和制裁。

旨在化解欺詐風險于無形

早在2018年，為提升保險業欺詐風險管理的科學性和有效性，促進保險業健康可持續發展及社會誠信體系的構建，原保監會印發了《指引》。《指引》共4章47條，旨在構建保險行業欺詐風險管理規范和反欺詐技術標準，進一步防范和化解保險欺詐風險。

“現行《指引》部分內容已不適應當前反欺詐工作需要。為此，金融監管總局起草了《征求意見稿》，強調頂層設計，加強統籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大數據應用，推動大數據反欺詐工作新模式。”金融監管總局相關負責人表示。

對于《征求意見稿》的出臺，袁帥表示，主要基于當前保險行業面臨的欺詐風險不斷上升的形勢。近年來，保險欺詐行為日益呈現出團伙化、職業化、跨地區、跨機構的特點，對保險行業的健康發展構成嚴重威脅。為了防范化解這些風險，保護保險消費者的合法權益，金融監管總局在總結《指引》實施經驗的基礎上，起草了《征求意見稿》。

在袁帥看來，與《指引》相比，《征求意見稿》更為全面和細致，不僅強調了保險機構在欺詐風險管理中的主體責任，還從反欺詐監督管理、行業協作、各方協同等多個方面提出了一系列具體要求。

整體而言，《征求意見稿》的出臺將有助于進一步完善反保險欺詐制度體系，提高保險行業的風險防范和化解能力。“近年來，隨著我國保險業的快速發展，保險欺詐風險也逐漸增大，欺詐手段不斷翻新，嚴重侵害了保險消費者的合法權益，影響了保險業的健康穩定發展。《征求意見稿》如果落地，將促進保險機構更加注重欺詐風險管理，加強內部控制，提高風險防范能力。將促使保險機構更加審慎地選擇保險中介業務合作對象或與業務相關的外包服務商，加強反欺詐監督。推動保險機構進一步優化業務結構，提高業務質量，降低欺詐風險。”中央財經大學副教授劉春生表示。